16. Jahrestagung der DGII 2002: Online Anmeldung

Online Anmeldung DGII 2002

Wir bieten Ihnen wiederum den Service einer Online-Registrierung für die Veranstaltungen des XVI. Kongresses der DGII 2002.

Bitte füllen Sie das Formular wiefolgt aus:

Ein Anklicken einer Checkbox bedeutet, daß Sie sich für die entsprechende(n) Veranstaltung(en) verbindlich anmelden.
Nochmaliges Anklicken der Checkbox löscht den Eintrag.
Nur, wenn Sie das Formular komplett ausfüllen und auf den Button "Absenden" drücken, wird die Bestellung korrekt weitergeleitet und bearbeitet.
Die Übertragung erfolgt sicher unter Nutzung eines cgi-scriptes. Wenn Sie die Nachricht abgeschickt haben, erhalten Sie wenige Sekunden darauf eine Absendebestätigung vom Web-Server.
Bitte beachten Sie: Es werden keine Anmeldebestätigungen versandt, es sei denn, es wurden limitierte WetLabs gewünscht!
Sie können Ihren zu zahlenden Gesamtbetrag (entsprechend den Kongreßgebühren / Wet-Labs / Kurse) berechnen und auf das Kongreß-Konto überweisen: Stadtsparkasse Düsseldorf, BLZ 30050110, Konto-Nr. 530080041
WICHTIG: Bitte bedenken Sie, daß verbilligte Gebühren immer einer Bescheinigung bedürfen!
Bescheinigungen für Assistenzarzt (Nichtmitglied), AiP, Hilfspersonal und A.o. Anstellung müssen parallel geschickt werden an: Congress Organisation Gerling, Postfach 29 03 33, D - 40530 Düsseldorf

Ich bestelle hiermit auf meinen Namen:
Titel, Name
Vorname
Institution/Praxis
Anschrift
Stadt
PLZ mit Landeskennung
Email
Telefon
Fax
Heutiges Datum

Wissenschaftliches und Videoprogramm
Hiermit melde ich mich verbindlich an für:

Bitte auswählen / ankreuzen Gebühr

Zwei-Tageskarte 22. und 23. Februar 2002

Tageskarte 22. Februar 2002

Tageskarte 23. Februar 2002

1 x Mittagessen 22. Februar 2002

1 x Mittagessen 23. Februar 2002

Wet-Lab 1
Tiefe Sklerektomie/ Viscokanalostomie

Wet-Lab 2
Phakoemulsifikation (Grundkurs)

Wet-Lab 3
Phakoemulsifikation (Fortgeschrittene)

Wet-Lab 4
Refraktive Chirurgie I

Wet-Lab 5
Refraktive Chirurgie II

Kurs 1
Ultraschall (Abschlusskurs)

Kurs 2
Kombinierte Katarakt–Glaukom-Operationen

Kurs 3
Biometrie und IOL-Berechnung

Kurs 4
Refraktive Chirurgie (Grundkurs)

Kurs 5
Refraktive Chirurgie (Aufbaukurs)

Programm für Pflegepersonal
(Samstag)

Programm für Pflegepersonal
(Samstag und DGII Tageskarte Freitag)

Rahmenprogramm

Bitte ankreuzen Personen Gebühr

Donnerstag, 21.2.
Begrüßungsabend

Freitag, 22.2.
Heidelberger Beziehungskisten

Freitag, 22.2.
Gesellschaftsabend

Summe

Mitgliederstatus (Bitte unbedingt ankreuzen!)

Ich habe einen freien Vortrag eingereicht
Ich bin eingeladener Referent

Ich bin DGII-Mitglied: Chef-, Oberarzt, Niedergelassen
Assistenzarzt

Ich bin Nichtmitglied: Chef-, Oberarzt, Niedergelassen
Assistenzarzt *
AiP, Hilfspersonal, o.Anstellung *
Pflegepersonal
* nur mit separater Bescheinigung

Bitte nutzen Sie die Möglichkeit, online Bewerbungsunterlagen anzufordern, falls Sie Mitglied der DGII werden möchten.

Zimmer- und Hotelbestellung
Für den oben aufgeführten Kongreß bestelle(n) ich / wir die folgenden Hotelunterkünfte:

Zimmerart: Einzelzimmer
Doppelzimmer

Anreise:

Abreise:

Erste Wahl: Heidelberg Mariott Hotel
Astron Hotel Heidelberg
Best Western Hotel

Heidelberg Mariott Hotel *****
ca. 15 Gehminuten entfernt
Einzelzimmer: 170,– EURO p. P.
Doppelzimmer: 85,– EURO p. P.

Astron Hotel Heidelberg ****
ca. 20 Gehminuten entfernt
Einzelzimmer: 97,– EURO p. P.
Doppelzimmer: 67,– EURO p. P.

Best Western Hotel Alt Heidelberg ***
ca. 25 Gehminuten entfernt
Einzelzimmer: 80,– EURO p. P.
Doppelzimmer: 55,– EURO p. P.

Zweite Wahl:
(falls erste Wahl
ausgebucht) Heidelberg Mariott Hotel
Astron Hotel Heidelberg
Best Western Hotel

Sonderwünsche/
Bemerkungen

Hinweise Alle Preise verstehen sich inkl. Bedienung und der jeweils gültigen MwSt.
Die Zimmer werden von der Fa. ALT & JUNG Reisen GmbH, Düsseldorf, vermittelt.
Von dort erhalten Sie eine Bestätigung und Ihre Rechnung. Die Reservierungen
werden in der Reihenfolge ihrer Eingänge bearbeitet. Eine frühzeitige Reservierung
empfiehlt sich daher, um die entsprechende Hotelkategorie zu gewährleisten.
Eine telefonische Reservierung ist nicht möglich. Bei Stornierung nach
Unterlagenerstellung wird eine Bearbeitungsgebühr von 15,- EURO erhoben.

ALT & JUNG Reisen
Burgplatz 29 · 40213 Düsseldorf
Telefon: (02 11) 13 44 45
E-Mail: Alt_und_Jung_Reisen@t-online.de

Zahlung

Der Tagungsbeitrag liegt als V-Scheck bei.

Der Tagungsbeitrag wurde auf das Kongreßkonto-Nr. 53 013 025
bei der Stadt-Sparkasse Düsseldorf BLZ 300 501 10
überwiesen am

Den Betrag bitte von meiner Kreditkarte abbuchen.
Ich faxe die entsprechenden Informationen an
Congress Organisation Gerling, Fax: +49 (0) 211 59 3560.

Ich überweise die Tagungsgebühr nach dem 1.1.2000 auf das Kongreßkonto-Nr. 53 013 025
bei der Stadt-Sparkasse Düsseldorf BLZ 300 501 10

Ich zahle an der Tagungskasse (nicht für Wet-Labs und Kurse!)

WICHTIG Bescheinigung für Assistenzarzt (Nichtmitglied), AiP, Pflegepersonal und Arzt o. Anstellung müssen
der Anmeldung beiliegen, da ansonsten Berechnung: Nichtmitglieder: Niedergl., Chef- u. OA!
Verbilligte Gebühren bedürfen immer einer Bescheinigung!
Bitte beachten Sie die in der Einladung ausgewiesenen Stornierungsbedingungen.

Wissenschaftliches und Videoprogramm Hiermit melde ich mich verbindlich an für:
Bitte auswählen / ankreuzen		Gebühr
	Zwei-Tageskarte 22. und 23. Februar 2002
	Tageskarte 22. Februar 2002
	Tageskarte 23. Februar 2002
	1 x Mittagessen 22. Februar 2002
	1 x Mittagessen 23. Februar 2002
	Wet-Lab 1 Tiefe Sklerektomie/ Viscokanalostomie
	Wet-Lab 2 Phakoemulsifikation (Grundkurs)
	Wet-Lab 3 Phakoemulsifikation (Fortgeschrittene)
	Wet-Lab 4 Refraktive Chirurgie I
	Wet-Lab 5 Refraktive Chirurgie II
	Kurs 1 Ultraschall (Abschlusskurs)
	Kurs 2 Kombinierte Katarakt–Glaukom-Operationen
	Kurs 3 Biometrie und IOL-Berechnung
	Kurs 4 Refraktive Chirurgie (Grundkurs)
	Kurs 5 Refraktive Chirurgie (Aufbaukurs)
	Programm für Pflegepersonal (Samstag)
	Programm für Pflegepersonal (Samstag und DGII Tageskarte Freitag)

Rahmenprogramm
Bitte ankreuzen		Personen	Gebühr
	Donnerstag, 21.2. Begrüßungsabend
	Freitag, 22.2. Heidelberger Beziehungskisten
	Freitag, 22.2. Gesellschaftsabend
Summe

Mitgliederstatus (Bitte unbedingt ankreuzen!)
Ich habe einen freien Vortrag eingereicht Ich bin eingeladener Referent
Ich bin DGII-Mitglied:	Chef-, Oberarzt, Niedergelassen Assistenzarzt
Ich bin Nichtmitglied:	Chef-, Oberarzt, Niedergelassen Assistenzarzt * AiP, Hilfspersonal, o.Anstellung * Pflegepersonal * nur mit separater Bescheinigung
Bitte nutzen Sie die Möglichkeit, online Bewerbungsunterlagen anzufordern, falls Sie Mitglied der DGII werden möchten.

Zimmer- und Hotelbestellung Für den oben aufgeführten Kongreß bestelle(n) ich / wir die folgenden Hotelunterkünfte:
Zimmerart:	Einzelzimmer Doppelzimmer
Anreise:
Abreise:
Erste Wahl:	Heidelberg Mariott Hotel Astron Hotel Heidelberg Best Western Hotel	Heidelberg Mariott Hotel *** ca. 15 Gehminuten entfernt Einzelzimmer: 170,– EURO p. P. Doppelzimmer: 85,– EURO p. P. Astron Hotel Heidelberg ca. 20 Gehminuten entfernt Einzelzimmer: 97,– EURO p. P. Doppelzimmer: 67,– EURO p. P. Best Western Hotel Alt Heidelberg * ca. 25 Gehminuten entfernt Einzelzimmer: 80,– EURO p. P. Doppelzimmer: 55,– EURO p. P.
Zweite Wahl: (falls erste Wahl ausgebucht)	Heidelberg Mariott Hotel Astron Hotel Heidelberg Best Western Hotel
Sonderwünsche/ Bemerkungen
Hinweise	Alle Preise verstehen sich inkl. Bedienung und der jeweils gültigen MwSt. Die Zimmer werden von der Fa. ALT & JUNG Reisen GmbH, Düsseldorf, vermittelt. Von dort erhalten Sie eine Bestätigung und Ihre Rechnung. Die Reservierungen werden in der Reihenfolge ihrer Eingänge bearbeitet. Eine frühzeitige Reservierung empfiehlt sich daher, um die entsprechende Hotelkategorie zu gewährleisten. Eine telefonische Reservierung ist nicht möglich. Bei Stornierung nach Unterlagenerstellung wird eine Bearbeitungsgebühr von 15,- EURO erhoben. ALT & JUNG Reisen Burgplatz 29 · 40213 Düsseldorf Telefon: (02 11) 13 44 45 E-Mail: Alt_und_Jung_Reisen@t-online.de

Zahlung
	Der Tagungsbeitrag liegt als V-Scheck bei.
	Der Tagungsbeitrag wurde auf das Kongreßkonto-Nr. 53 013 025 bei der Stadt-Sparkasse Düsseldorf BLZ 300 501 10 überwiesen am
	Den Betrag bitte von meiner Kreditkarte abbuchen. Ich faxe die entsprechenden Informationen an Congress Organisation Gerling, Fax: +49 (0) 211 59 3560.
	Ich überweise die Tagungsgebühr nach dem 1.1.2000 auf das Kongreßkonto-Nr. 53 013 025 bei der Stadt-Sparkasse Düsseldorf BLZ 300 501 10
	Ich zahle an der Tagungskasse (nicht für Wet-Labs und Kurse!)
	WICHTIG Bescheinigung für Assistenzarzt (Nichtmitglied), AiP, Pflegepersonal und Arzt o. Anstellung müssen der Anmeldung beiliegen, da ansonsten Berechnung: Nichtmitglieder: Niedergl., Chef- u. OA! Verbilligte Gebühren bedürfen immer einer Bescheinigung! Bitte beachten Sie die in der Einladung ausgewiesenen Stornierungsbedingungen.