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24. Kongress der DGII 2010
Abstracts DGII 2010
I.
Wissenschaftliche
Sitzung:
Hornhaut/Refraktive Chirurgie
R1
Aktueller Stand der perforierenden
Keratoplastik
Seitz B
Universitäts-Augenklinik Homburg/Saar
In den Hörsälen ophthalmologischer Kongresse hört man in den
letzten Jahren immer wieder, dass entsprechend der vorliegenden
Pathologie 50% aller Kornea-Transplantationen als posteriore lamelläre
Keratoplastik (bevorzugt als DSAEK = Descemet Stripping Automated
Endothelial Keratoplasty) und 40% aller Kornea-Transplantationen
als anteriore lamelläre Keratoplastik (bevorzugt als
DALK = Deep Anterior Lamellar Keratoplasty) durchgeführt werden
könnten. Das Deutsche Keratoplastik-Register, welches seit Jahren
von der Sektion Kornea in der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft
geführt wird, weist jedoch für das Jahr 2008 nur einen
Anteil von 10% (und nicht etwa von 90%) an lamellären Eingriffen
aus. Das liegt daran, dass heute die tiefe anteriore und die posteriore
lamelläre Keratoplastik weder technisch standardisiert noch ausreichend
evaluiert sind, um kritiklos allerorten beim Patienten zum
Einsatz zu kommen. Darüber hinaus gibt es eine Reihe von Indikationen,
die prinzipiell eine perforierende Keratoplastik (PKP) erfordern.
Diese Indikationen können eingeteilt werden in elektive (optische
vs. tektonisch) und kurative Notfalleingriffe (PKP à chaud). Eine
periphere/exzentrische tektonische Korneoskleralplastik wird nötig
bei einer Blockexzision z.B. wegen Malignem Melanom des Ziliarkörpers
oder einer Epithelimplantationszyste. Eine infektiöse oder
rheumatisch bedingte Descemetozele oder Hornhaut-Perforation
macht eine PKP à chaud nötig, um die Integrität des Bulbus wieder
herzustellen. Klassischerweise ist eine elektive optische zentrale PKP
nötig bei durchgreifenden Hornhautpathologien, z.B. Makuläre
Dystrophie, Re-Keratoplastik bei hohem Astigmatismus oder
Keratokonus-"Rezidiv" wegen zu kleinem Transplantat. Bei kleinen
dezentrierten Transplantaten mit hohem irregulären Astigmatismus stellt
oft nur die zentrierte Re-Keratoplastik mit größerem Durchmesser
(maximal 8,5 mm, bevorzugt Laser-Trepan) eine sinnvolle Option
dar. Auch Narben nach akutem Keratokonus mit Descemet-Defekt,
durchgreifende Hornhautnarben nach perforierender Verletzung,
Z.n. radialen Keratotomien, lange bestehender Endothel-Epithel-
Dekompensation mit schwerem, teils vaskularisiertem Pannus und
stromalen Narben erfordern die PKP. Der Herpes-simplex-Virus kann
im Endothel persistieren, sodass auch hier weder die DALK noch die
ipsilaterale autologe Rotationskeratoplastik indiziert ist. Ein klares
Transplantat mit hohem irregulären Astigmatismus oder eine hohe
Anisometropie mit Aniseikonie kann heute nicht mehr als Erfolg
nach PKP angesehen werden. Vor allem intraoperative technische
Determinanten sind hier ursächlich. Publizierte klinische Studien
haben gezeigt, dass die Technik der Excimerlaser-Keratoplastik die
Spender- und Empfängerzentrierung, die "vertikale Verkippung" sowie
die "horizontale Torsion" des Transplantates im Empfängerbett
verbessert. Daraus resultiert ein signifikant geringerer Astigmatismus
nach Fadenentfernung, eine höhere Regularität der Topografie
und v. a. ein besserer Visus. Die Störung der Blut-Kammerwasser-
Schranke in der Frühphase nach PKP wird reduziert. Die Lasertrepanation
induziert im Vergleich zur Keratoplastik mit herkömmlicher
Technik nicht mehr Katarakte und wirkt sich nicht schädlich auf das
Transplantatendothel aus. Die Rate von immunologischen
Transplantatreaktionen und sekundären okulären Hypertensionen nach
PKP wird durch die Lasertrepanation nicht beeinflusst. Außerdem
wird die Trepanation bei instabiler Kornea (z.B. perforiertes Ulcus
corneae oder Descemetozele, komplizierte radiale Keratotomie oder
posteriore lamelläre Keratoplastik bzw. iatrogene Keratektasie nach
LASIK) erleichtert oder überhaupt erst ermöglicht. Die Triple-Prozedur
ist eine seit Jahrzehnten erprobte Operation, die bei gleichzeitiger
Linsen- und Hornhauttrübung beim älteren Patienten als
notwendiger Simultaneingriff zu gelten hat. Schlussfolgerungen:
Um den gefürchteten Astigmatismus-Anstieg nach Fadenentfernung
zu vermeiden, sollte ein Trepansystem (Spender und Empfänger von
epithelial!) für die perforierende Keratoplastik verwendet werden,
das die spannungsfreie symmetrische Einpassung eines kreisrunden
Spenderscheibchens in ein kreisrundes Empfängerbett mit kongruenten
unproblematisch wasserdicht adaptierenden Schnittkanten sicherstellt.
Diese Ansprüche an eine optimale Trepanation werden
derzeit am ehesten durch die nichtmechanische Lasertrepanation
erfüllt. Während die perforierende Excimerlaser-Keratoplastik bei
mehr als 3000 Patienten durchgeführt wurde und nachgewiesene
Vorteile bezüglich keratometrischem Astigmatismus, Regularität
der Topografie und Visus nach Fadenentfernung hat, stehen analoge
Befunde für die verschiedenen Varianten der Femtosekundenlaser-
Keratoplastik noch aus.
Erschienen in:
Klin Monatsbl Augenheilkd 2010; 227: Suppl. 1, S1–S24
Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 1431-634X
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