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24. Kongress der DGII 2010
Abstracts DGII 2010
IX.
Wissenschaftliche
Sitzung: Refraktive Chirurgie
R61
Presbyopiechirurgie
Grabner G
Augenklinik der Salzburger Landeskliniken,
Salzburg (Österreich)
Die chirurgische Korrektur der Presbyopie stellt die letzte große,
derzeit noch nicht perfekt gelöste Herausforderung der refraktiven
Chirurgie dar. Laser-Techniken: Die Photorefraktive Keratektomie (PRK)
hat sich als sehr rasch etablieren können und findet in den derzeit
gängigen Modifikationen als Laser-Epitheliale Keratomileusis (LASEK)
und Epitheliale Laser-in-situ-Keratomileusis (EPILASIK)
Nachfolgetechniken, die weltweit eingesetzt werden. Wegen der sehr
raschen
Rehabilitation – bei etwas höherem Risiko, hat sich nun eher die
Laser-in-situ-Keratomileusis (LASIK) durchgesetzt. Die konsequente
Weiterentwicklung der Laser, nunmehr in der 5. Generation mit "flying
spot"-Ablation, "Eye-tracker" und Erforschung der wellenfront-gesteuerten
Techniken, hat Sicherheit und Präzision wesentlich er
höht.
Unverändert problematisch ist das Mikrokeratom, wenn auch
da die Entwicklung den Einsatz wesentlich einfacher und sicherer
gemacht hat. Für die Korrektur der Presbyopie gab es schon seit der
Frühzeit der PRK vereinzelt Ansätze, sie werden aber erst in den
letzten Jahren (in noch geringem Ausmass), einerseits durch
theoretische Berechnungen, andererseits durch die Einführung der
wellenfrontgesteuerten Verfahren von einzelnen Gruppen auch klinisch
konsequent analysiert (PresbyLASIK). Die Entwicklung des
Femtosekunden-Lasers (fs-Laser) (mit breitem kommerziellen Einsatz, d.h.
> 50% der LASIK in den USA), ermöglicht hochpräzise Schnitte in
allen drei Dimensionen und damit auch eine Technik, welche als
"IntraCor-Verfahren" zur Korrektur der Alterssichtigkeit verwendet
wird. Erste Ergebnisse sind recht vielversprechend, detaillierte
publizierte Analysen über Stabilität, Komplikationen und Akzeptanz
stehen noch aus. Inlay-Techniken: Interessant für eine additive
corneale Korrektur der Presbyopie (als derzeit einzigem Einsatzgebiet
der Cornealen Inlays im engeren Sinne) sind: Das Prinzip des kleinen,
permeablen Inlays im Sinne der frühen "Hydrogel Keratophakie" mit
Ziel einer multifokalen Hornhautvorderfläche, und das intrastromale
Implantat (AcuFocus Corneal Inlay, ACI 7000TM), welches wie eine
optische Blende wirkt und damit die Tiefenschärfe des operierten –
nicht dominanten – Auges derart erhöht, dass bei guter Beleuchtung
das Lesen wieder möglich wird, ohne den Fernvisus zu kompromitieren.
Die PresbyLens-Implantation kann zeitgleich mit der LASIK
oder auch Jahre später erfolgen. Die von Steinert präsentierte Studie
umfasste 15 myope Patienten mit einer Nachbeobachtung von
3 Monaten wobei ein Auge für die Ferne nur mit LASIK, das zweite
zusätzlich mit dem Inlay behandelt wurde. Damit wird eine modifizierte
Form einer "Monovision", mit besserem Fernvisus am nahkorrigierten
Auge angestrebt. Das Invue System basiert auf demselben
Prinzip (3 mm Durchmesser, Hydrogel) und ist von Pallikaris an
45 Patienten (Alter: 52 ± 3 Jahre) prospektiv über ein Jahr beobachtet
worden. Bei diesem Zeitfenster waren UDVA und UNVA mit 0.6
am implantierten Auge sehr ähnlich, der binokuläre Visus unverändert
zum präoperativen Befund. Der maximale myopisierende Effekt war
in einer Zone von 3,5 mm zu finden, die HOA nahmen zwar
zu, jedoch waren keine Gewebsänderungen mit dem konfokalen
Mikroskop zu beobachten. Die prinzipiell neue Wirkungsweise des
AcuFocus Corneal Inlays wird weltweit seit einigen Jahren erprobt,
wobei in die FDA-Studie Patienten von 45 – 60 Jahren aufgenommen
werden. Die ursprüngliche Operationstechnik verwendet einen Flap
von 170 Mikron (fs-Lasers oder Schwind-Keratoms), in der
gegenwärtigen Studie werden mit dem fs-Laser Pockets in passender
Dimension in ca. 250 Mikron þ präpariert. Obwohl der beste
unkorrigierte Fern- und Nahvisus (wohl durch Heilungsvorgänge und
Neuroadaptation bedingt) erst nach einigen Monaten erreicht wird (in
den letzten Serien deutlich rascher) ist die Patientenzufriedenheit
sehr hoch. So ist der mittlere UCDVA nach 2 Jahren praktisch wieder
am Ausgangsvisus, der Nahvisus s.c. mit 97% bei 0.5, 84% bei 0.8
und 58% bei 1.0 (+) ausgezeichnet. Das ACI dürfte somit eine exzellente
Technik zur chirurgischen Korrektur der Presbyopie darstellen.
Es ist durch eine sehr geringe Komplikationsrate gekennzeichnet
und könnte auch bei Pseudophakie und nach LASIK ein Einsatzgebiet
finden, wobei diesbezügliche Studien erst begonnen haben. Thermische
Verfahren: Diese gehen im Prinzip auf Lans zurück, der
schon an der Wende vom 19. zum 20. Jahrhundert in Tierversuchen
die prinzipielle Wirksamkeit der Operation beschrieb. Sie hat sich
aber, wegen der praktisch immer einstellenden Regression auf den
Ausgangswert, weder in Form der klassischen Thermo-Keratoplastik
(TKP) nach Fyodorov, noch in Form der Dioden-Laser-TKP, noch der
Conduktiven KP (CK) – trotz Freigabe durch die FDA zur temporären
(!) Therapie der Presbyopie – bis jetzt wirklich durchsetzen können.
Die diversen Verfahren nach Schachar (verschiedene Implantate oder
Schwächung der Sklera über dem Ziliarkörper) sollen hier nicht
besprochen werden, da sie auf einer wissenschaftlich nicht verifizierten
Theorie basieren. Intraokulare Verfahren: Die wenigen Versuche
multifokaler Vorderkammerlinsen (Kammerwinkel-gestützt) haben
sich wegen der bekannten Komplikationen nicht als erfolgreich erwiesen.
Für jene Patienten, bei denen wegen sehr hoher Ametropie
und/oder nicht passender Parameter des Auges, diese obigen Verfahren
nicht in Frage kommen, bleibt die Extraktion der klaren Linse,
"Clear-lens-extraction", eine gangbare Alternative. Für sie ist eine
sorgfältige, detaillierte Aufklärung unerlässlich. Vor allem bei presbyopen,
hyperopen Patienten ist die Implantation multifokaler IOLs
verschiedener Typen ein Trend ("PreLEX"), welcher international im
Wachsen ist, auch warten die refraktiven Chirurgen auf die Entwicklung
adäquat funktionierender "akkommodierender" IOLs, wobei
z.B. die SynchronyTM erste vielversprechende Ergebnisse zeigt, aber
wegen der doch signifikanten Astigmatismus-Induktion (bei erforderlicher
großer Inzision) weiter verbessert werden muss.
Erschienen in:
Klin Monatsbl Augenheilkd 2010; 227: Suppl. 1, S1–S24
Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 1431-634X
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